Financer la gratuité des soins primaires par la trajectoire d'Abuja

Le constat

Le Cameroun a souscrit en avril 2001, avec les autres chefs d’État de l’Organisation de l’unité africaine réunis à Abuja, l’engagement de consacrer 15 % de son budget national à la santé. En 2015, il en consacrait 5,53 %. En 2023, il en consacre 3,64 %.

Sur la même période, le budget général est passé de 3 747 à 6 275 milliards de francs, soit une progression de 67,5 %. La part de la santé recule donc pendant que l’enveloppe croît de plus de deux tiers, ce qui interdit d’invoquer une contrainte de ressources. Il s’agit d’un arbitrage de répartition, reconduit exercice après exercice et voté chaque décembre par le Parlement.

Pour l’exercice 2023, la cible d’Abuja aurait exigé 941 milliards de francs. L’État en a inscrit 228. L’écart s’élève à 713 milliards, soit 24 504 francs par habitant pour une seule année.

Ce que cet écart représente pour les ménages

Le système de santé camerounais est financé à 31 % par des ressources publiques et à 55 % par les ménages, en paiements directs acquittés au moment où ils se soignent. À partir du budget 2023 du ministère de la Santé publique, qui concentre 98 % des ressources publiques de santé, la dépense totale de santé s’établit à 736 milliards de francs, dont 404,8 milliards à la charge directe des ménages.

L’écart à la cible d’Abuja, 713 milliards, dépasse donc de 308 milliards la totalité de ce que les Camerounais paient de leur poche pour se soigner.

Cette égalité arithmétique déplace le débat. La suppression du paiement direct des soins n’est pas une hypothèse budgétaire lointaine ni un objectif de long terme : elle tient à l’intérieur de l’écart d’une seule année entre un engagement souscrit en 2001 et une allocation effective.

La cible d’Abuja correspond au coût technique d’un système minimal

On objecte fréquemment que le seuil de 15 % relève de l’affichage diplomatique, faute de reposer sur une évaluation des besoins. J’ai testé cette objection en calculant le déficit de financement par une méthode entièrement indépendante.

Les travaux de McIntyre et Meheus publiés en 2014, qui actualisaient l’estimation du groupe de travail international sur le financement innovant des systèmes de santé, situent à quatre-vingt-six dollars par habitant et par an le coût d’un paquet minimal de services de santé essentiels dans un pays à faible revenu. Au taux de six cents francs pour un dollar, ce seuil correspond à 51 600 francs par habitant. La dépense totale de santé au Cameroun, toutes sources confondues, s’élève à 25 293 francs par habitant : le pays finance 49 % du paquet minimal, et le déficit s’établit à 765 milliards de francs par an.

Ce chiffre et l’écart à la cible d’Abuja, 713 milliards, procèdent de raisonnements sans aucun point commun. L’un dérive d’un pourcentage souscrit lors d’un sommet politique, l’autre d’une agrégation des coûts d’interventions cliniques. Ils diffèrent de 7 %. La convergence est trop étroite pour être fortuite, et elle établit que la cible d’Abuja correspond en pratique au coût technique d’un système de soins minimal.

L’estimation étant libellée en dollars de 2012, le déficit de 765 milliards est par ailleurs minoré.

L’unité de compte, et l’ordre de grandeur qu’elle donne

Un centre de santé intégré, unité de base où s’effectuent les accouchements assistés, la vaccination et la prise en charge du paludisme, reçoit un forfait annuel de fonctionnement de 1 500 000 francs, l’allocation moyenne constatée s’établissant à 1 600 000 francs. Le pays compte environ 3 800 centres de santé intégrés et centres médicaux d’arrondissement, ce qui porte l’enveloppe annuelle de fonctionnement de la totalité des soins primaires du Cameroun à 6,08 milliards de francs.

L’écart d’une seule année à la cible d’Abuja représente cent dix-sept années de cette enveloppe.

Cet ordre de grandeur mérite d’être médité au moment de l’arbitrage. Le fonctionnement de l’ensemble du premier échelon de soins d’un pays de vingt-neuf millions d’habitants coûte moins d’un pour cent de ce que l’État renonce à allouer à la santé chaque année.

La trajectoire, et son coût annuel

Le passage de 3,64 % à 15 % du budget général, étalé sur dix exercices, suppose une progression de 1,14 point par an, soit 71,3 milliards de francs supplémentaires par an à budget constant. Cette somme représente 1,1 % du budget général de 2023.

L’effet d’une telle trajectoire n’est pas incrémental. Dès lors que l’écart cumulé dépasse le montant des paiements directs des ménages, ce qui est déjà le cas, la gratuité au point de service devient finançable sans ressource nouvelle. Le rendement social de cette dépense est documenté : le paiement direct constitue, dans les systèmes de santé à faible couverture, le principal mécanisme d’appauvrissement lié à la maladie, et sa suppression produit des effets mesurables sur le recours aux soins et sur la mortalité maternelle et infantile.

L’urgence particulière de l’investissement

Le détail des lois de finances 2021 et 2023 fait apparaître une évolution qui aggrave le diagnostic. Le budget d’investissement de la santé publique passe de 80,7 milliards en 2020 à 45,2 milliards en 2023, soit une contraction de 44 %. Sur la même période, le budget de fonctionnement de la santé progresse de 69,2 %, et l’investissement des travaux publics de 21,1 %.

L’État finance davantage de personnel et d’entretien, et beaucoup moins de construction. En trois exercices, la capacité du pays à bâtir des centres de santé s’est réduite de près de moitié. L’investissement sanitaire par habitant s’établit désormais à 1 553 francs, montant inférieur au prix d’une consultation dans la plupart des formations sanitaires du pays.

Précaution de lecture

Les parts budgétaires sont rapportées au budget général, hors comptes d’affectation spéciale, afin de rester homogènes d’un exercice à l’autre. Le périmètre santé retient le seul ministère de la Santé publique, qui concentre 98 % des ressources publiques de santé. Les montants sont exprimés en francs courants, le déflateur du produit intérieur brut n’ayant pas été intégré.